Mutuelles : fini les pourcentages illisibles, la grille de remboursement bientôt exprimée directement en euros

Vous allez bientôt y voir plus clair dans vos remboursements de frais de santé. Les mutuelles se sont en effet engagées ce jeudi 14 février à rendre leurs contrats plus lisibles d'ici à 2020. Les tableaux de garanties seront ainsi présentés avec des "exemples concrets de remboursement en euros" et non plus en pourcentage.

Fini donc le casse tête pour savoir combien seront remboursés la monture et les verres d'une paire de lunettes, une consultation chez le médecin avec ou sans dépassement d'honoraires ou encore une couronne céramo-métallique sur une molaire. 

Dans la pratique, en effet, pour quinze types d'acte ou de produits courants, le tarif réglementé ou le prix moyen national sera indiqué comme référence et les montants à la charge de l'Assurance maladie, de la  complémentaire et de l'assuré seront précisés en euros. Ce qui permettra au patient de tout de suite savoir ce qui restera éventuellement à sa charge. 

Prenons l'exemple d'un contrat haut de gamme proposé par une compagnie d'assurances. Le tableau des garanties indique un remboursement de "250% BR-RO" chez un médecin OPTAM ou OPTAM-CO et "200% BR-RO" s'il n'est pas OPTAM ou OPTAM-CO. C'est-à-dire ? ! 

La légende en bas page permet de savoir que BR signifie "base de remboursement du régime obligatoire" et RO "régime obligatoire". Ce qui ne nous éclaire pas vraiment. Une note de bas de page - il y en a tout de même 9 - indique, entre autres précisions, que "les pourcentages sont exprimés sur la base du remboursement de la Sécurité sociale, moins le remboursement de votre régime obligatoire". 

Une autre note nous apprend qu'OPTAM est l'acronyme de "Option pratique tarifaire maîtrisée, qui est un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée par les professionnels de santé et qui remplace l'ancien contrat d’accès aux soins (CAS)". Une visite sur le site de l'Assurance maladie nous permet enfin de comprendre que le "CO" dans OPTAM-CO désigne la chirurgie et l'obstétrique. Cette désignation peut concerner les médecins facturant des dépassements d'honoraires, tout en étant conventionnés de secteur 2.

Bref, comme le précise déjà cette mutuelle en quatrième et dernière page de sa brochure, le remboursement maximum, selon le contrat choisi, sera de 61,50 euros chez un médecin adhérent à l'OPTAM et de 45 euros s'il est conventionné de secteur 2 et non adhérent. 

La nouvelle présentation (qui intégrera aussi le montant moyen des honoraires pratiqués) est censée s'appliquer en 2020 mais les acteurs du secteur ont invité leurs membres à la diffuser dès à présent aux assurés. Cet engagement s'inscrit dans le cadre de la mise en oeuvre de la réforme du 100% santé, portée par Agnès Buzyn. Les fédérations des assureurs (FFA), des mutuelles (FNMF), des institutions de prévoyance (CTIP) et l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) ont signé jeudi, devant la ministre de la Santé, cet accord portant sur la lisibilité des garanties.