Passages aux urgences sans raison valable : vrai problème ou cas isolés ?

Avant de prendre les rênes du ministère de la Santé, François Braun a dirigé une "mission flash" sur les urgences et les soins non programmés. Un travail qui s'est accompagné d'une série de mesures concrètes pour améliorer la situation actuelle de notre système hospitalier. La proposition numéro 23 suggère un triage des patients avant toute admission : "Si l’accueil de tout patient en urgence reste un principe inébranlable de la mission de service public", peut-on lire, "le service des urgences n’est pas toujours la filière de soins la plus pertinente." 

Selon la Drees, indiquent les auteurs, "20-30% de l’activité d’un service d'urgences est liée à une pathologie non urgente qui requiert une consultation simple en cabinet de ville ou une consultation de médecine générale requérant un plateau technique léger". Dès lors, "un triage avant ou à l’entrée du service d'urgences permet de mieux filiariser ces patients sur des horaires définis, en les orientant vers des solutions plus adaptées et référencées de soins non programmés (ville ou hôpital)".

Les proportions de visites pour des motifs non essentiels évoquées dans le rapport sont-elles fiables  ? Peut-on ainsi assurer qu'1 patient sur 5 au minimum se rend aux urgences alors qu'il ferait mieux de se tourner vers la médecine de ville ? Pour le savoir, TF1info a sollicité Diane Naouri, médecin urgentiste et économiste de la santé. Il y a quelques années, elle a cosigné une étude qui nous éclaire sur cette problématique. Des travaux qui ont d'ailleurs été cités ces derniers jours en exemple par un syndicat de médecins. Seuls 6% des visites aux urgences seraient effectuées pour des motifs inappropriés, peut-on lire.

Avant toute chose, Diane Naouri tient à rappeler le contexte de l'étude qu’elle a menée. "Nos travaux sont basés sur les données d'une enquête de la Drees, réalisée en collaboration avec la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU)", glisse-t-elle, "des chiffres qui portaient sur un jour donné de juin 2013. Tous les services d’urgence de France avaient alors participé et fourni des informations sur les patients admis aux urgences". Un peu plus de 29.000 entrées ont ainsi été analysées, celles de patients de plus de 18 ans s'étant rendus dans un service d’urgence de France métropolitaine.

Seuls 6% des admissions étaient-elles potentiellement inappropriées ? Se trouvait-on plus proche des 20-30% évoqués dans la mission flash ? Plusieurs éléments ont été scrutés avec attention, explique l'urgentiste : "il était demandé aux médecins de juger entre 0 et 10 à quel point la venue des différents patients était appropriée, et si ces derniers auraient pu être pris en charge par la médecine de ville le jour-même ou le lendemain. Par ailleurs, des informations complémentaires étaient récoltées pour savoir si les passages aux urgences nécessitaient des ressources au sein de l’hôpital, que ce soit des radios, des prises de sang..." Il est ressorti de l'analyse des données un "taux de 10 à environ 30%" de passages aux urgences pour des motifs qui ne relèvent pas de la médecine d’urgence. Les 6% parfois évoqués sont bien issus de l'étude, mais ils concernent uniquement des patients qui cumulaient tous ces critères. Ils ne désignent donc que les cas où de multiples facteurs auraient dû conduire à une prise en charge par un généraliste.

Ces résultats, Diane Naouri les présente avec beaucoup de prudence. En effet, "nous avons conclu nos travaux en expliquant que le terme 'appropriée' en lui-même est complexe et, d’une certaine manière, inapproprié lorsque l'on parle d'une admission aux urgences". Et de souligner que "les patients ne viennent pas pour rien, ils se déplacent pour une demande de soin". Une demande qui peut s'inscrire dans un contexte délicat, "puisqu'il peut s'avérer compliqué d’obtenir un rendez-vous le jour même auprès d'un généraliste ou pour faire un examen". De plus, "il faut prendre en compte la notion d'urgence ressentie", explique la spécialiste. Une personne qui présente des douleurs et/ou une forte anxiété ne réagirait pas de la même manière que son voisin si elle développait divers symptômes. Se rendre aux urgences n'est pas toujours le résultat d'un raisonnement totalement rationnel, mais peut traduire un réel besoin, notamment celui d'apaiser des craintes bien réelles. La définition même de l'urgence "est un problème international", concède l'urgentiste. "Dans des pays, une admission qui n'est pas suivie d'une hospitalisation sera par exemple jugée inappropriée ! C'est discutable."

On le comprend, il est délicat de mettre en avant un chiffre précis relatif aux entrées aux urgences pour des motifs relevant plutôt de la médecine générale. Les travaux de Diane Naouri et ses collègues, singuliers en France, permettent néanmoins de mieux comprendre comment certains facteurs conduisent à multiplier les admissions inappropriées. "Nous avons observé que les patients jeunes et ceux présentant une vulnérabilité socio-économique étaient plus prompts à se tourner vers les urgences. Pas uniquement des gens précaires, attention, mais il est clair que le fait d’être précaire peut rendre plus difficile l’accès aux soins et leur continuité. Elle peut parfois s'accompagner également d'une connaissance plus limitée du système global de santé et de son fonctionnement." 

Les urgences, d'une certaine manière, deviennent une solution par défaut. "10% des patients environ expliquent ne pas savoir où consulter et se disent anxieux ", ce qui "incite à réfléchir sur la manière de les accompagner et de les informer." Le maillage territorial des structures de soin peut ensuite être interrogé, avec en toile de fond la question des déserts médicaux. Avec peu d'autres options à leur disposition, les patients sont en effet incités de manière indirecte à faire le choix des urgences. 

Si le sujet se révèle très sensible à l'heure actuelle, c'est parce que l'on "observe une augmentation croissante du nombre de passages aux urgences", insiste Diane Naouri. "Vous vous retrouvez avec des services engorgés et des temps d’attentes qui se rallongent. C'est l'un des points les plus problématiques, parce que cela peut signifier pour certains patients un risque d'une perte de chances". Pour les personnes de plus de 75 ans, rappelle-t-elle, "chaque heure de plus passée aux urgences augmente de 3% le risque d’effets indésirables". En 2023, la Drees va conduire une étude similaire à celle menée en 2013. Celle-ci permettra sans doute de constater des évolutions et de déterminer la manière dont les urgences ont évolué.

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