Erreur médicale à Bordeaux : "une faille" dans la vérification des produits

Publié le 15 septembre 2014 à 13h09
Erreur médicale à Bordeaux : "une faille" dans la vérification des produits

FAITS-DIVERS - Une information judiciaire contre X pour homicide involontaire a été ouverte par le parquet de Bordeaux à la suite d'une erreur médicale dans un hôpital de la ville. Un drame dû à une erreur d'inattention et une "faille" dans la surveillance du personnel.

On en sait désormais un peu plus sur les circonstances du drame qui s'est déroulé à l'Institut Bergonié , à Bordeaux, mercredi dernier. Traité pour un cancer au service oncologie de cet institut spécialisé, un patient de 61 ans est mort brutalement après avoir reçu une injection de chlorure de potassium qui ne lui était pas destinée. C'est une infirmière étudiante en troisième année qui a réalisé l'injection fatale. Son infirmière de tutelle, qui supervisait son stage, était présente à ses côtés.

S’il est encore trop tôt pour connaître les circonstances exactes de cette erreur médicale, les investigations ont déjà permis de déterminer que "le patient, récemment hospitalisé en soins palliatifs, s’est vu administré par erreur en intraveineuse directe cette dose de potassium qui aurait dû être administrée à un autre patient qui se trouvait dans une autre chambre", a expliqué le procureur Marie-Madeleine Alliot. La victime devait recevoir, elle, une injection de corticoïdes.

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"Il y a eu une faille"

Non dilué, le chlorure de potassium est mortel : il est par exemple utilisé pour les injections létales aux États-Unis pour les condamnés à mort. La réaction du patient fut immédiate : "Le patient a très vite eu des difficultés respiratoires et il a perdu connaissance. S’en est suivi un arrêt cardiaque et il est décédé très rapidement", a poursuivi Marie-Madeleine Alliot.

Comment une telle erreur a-t-elle été possible ? Selon la procureure, deux seringues se trouvaient à disposition de l'infirmière lors de l'injection. "L'emballage (du produit) était étiqueté, mais pas la seringue", a-t-elle précisé, évoquant une "erreur d'inattention, une imprudence". L'étudiante infirmière se serait trompée au moment de prendre la seringue pour l'injection. "Malheureusement comme on le voit la séparation dans les offices est insuffisante puisqu’il y a eu cette interversion de médicaments. Il y a des strates de vérification (…) mais, on voit qu’il y a eu une faille", a souligné Emmanuel Bussières, chirurgien et directeur de la politique médicale de l'institut Bergonié. Les deux infirmières ont été entendues, mais n'ont pas été placées en garde à vue.

La terrible scène s'est déroulée sous les yeux de la femme et de la belle-sœur du patient. La famille, qui ne veut pas "stigmatiser l’hôpital", a décidé de porter plainte "pour avoir accès à la totalité du dossier et comprendre ce qui s'est passé", précise la magistrate. Une information judiciaire contre X pour homicide involontaire a été ouverte par le parquet de Bordeaux. Les peines encourues peuvent aller jusqu’à trois ans de prison et 45.000 euros d’amende. De son côté, l’hôpital a diligenté une enquête interne. Contacté par metronews, l'Institut Bergonié n'a pas souhaité nous préciser si les deux femmes avaient été suspendues. Le Pr Emmanuel Bussières a évoqué vendredi un "émoi considérable au sein du personnel, totalement dévoué aux patients", et une "situation terrible car le drame est intervenu dans une situation de soins".


La rédaction de TF1info

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