Covid-19 : que sait-on des erreurs de dosage qui ont ponctué la campagne de vaccination ?

Si rien ne lie ces deux incidents qui ont été rapportés dans des régions distinctes de l'Hexagone, ils ont donné lieu aux mêmes mesures de prévention. La presse locale s'est fait l'écho en fin de semaine d'erreurs survenues dans le processus de dilution des vaccins ayant conduit des centres de vaccination des Hautes-Pyrénées et de Vendée à rappeler des centaines de patients pour des contrôles.

Ces couacs ne sont pas les premiers à donner du plomb dans l'aile à la campagne de vaccination. Comment les expliquer ? Ont-ils des conséquences pour les personnes concernées ? On fait le point sur les exemples jusque-là recensés en France et à l'étranger. 

467 personnes ayant reçu une injection de vaccin ont été rappelées par le centre de vaccination de Lourdes et l’Agence régionale de Santé (ARS) à la suite d’une erreur dans le processus de dilution des doses de vaccin survenue le 22 mai, a rapporté jeudi La Dépêche du Midi. "Un flacon a été dilué deux fois par mégarde, entraînant l’injection d’un vaccin largement dilué", ont détaillé auprès du quotidien les responsables du centre de vaccination de Lourdes. Jeudi également, une erreur semblable liée au dosage a été rapportée en Vendée, rapporte nos confrères du Courrier Vendéen.  Elle est survenue au centre de vaccination de Noirmoutier le 10 mai dernier et concernait cette fois 200 patients.

Ces deux exemples récents ne sont pas les premiers en date. Dès le mois d'avril, 140 habitants d'Epernay (Marne) ont été victimes de ce couac, tout comme une cinquantaine de personnes à Châtillon (Hauts-de-Seine) quelques jours plus tard. 

Plus récemment, la même erreur s'est répétée à Saint-Céré dans le Lot, 91 patients ayant été recontactés après leur injection. Soit, d'après ces exemples, au moins près de 1000 patients concernés depuis le lancement de la campagne de vaccination.

Et à l'étranger ? Des erreurs de dosage sont également survenues en dehors de nos frontières. Et ce dès le lancement des différentes campagnes au sein de l'Union européenne, puisque dès décembre 2020, huit employés d'une maison de retraite allemande s'étaient par erreur vus administrer cinq doses de vaccin. Il y a quelques semaines, au début du mois de mai, une étudiante italienne de 23 ans s’est également vue injecter le contenu entier d’un flacon du vaccin Pfizer-BioNTech soit l’équivalent de quatre doses individuelles, qui doivent par ailleurs être normalement diluées avec du sérum physiologique. La jeune femme, en bonne santé, a tout de même dû séjourner à l’hôpital et fera l’objet d’examens réguliers au cours des prochains mois.

Généralement, c'est en fin de journée que les médecins se rendent compte qu'une erreur a eu lieu, lorsqu'un flacon reste non utilisé alors que les rendez-vous ont été honorés. "Les flacons sont comptés chaque matin et après-midi, pour s’assurer qu’ils correspondent bien au nombre de patients convoqué cette journée-là", confirme auprès du Courrier Vendéen Cyrille Vartanian, référent du centre de vaccination de Noirmoutier. Effectivement, le 10 mai, en fin de journée, il restait bien un flacon de Pfizer-BioNTech qui n’avait pas été utilisé, soit l’équivalent de sept vaccinations, donc de sept patients.

Or, contrairement à ce qui vaut pour les sérums d'AstraZeneca, Moderna et Janssen, le contenu du Pfizer-BioNTech doit être dilué, à raison de 1,8 ml d’une solution injectable de chlorure de sodium (sérum physiologique) par flacon. Et c'est normalement à l'aide d'autres seringues qu'un certain dosage du produit mélangé (0,3 ml) est récupéré pour être administré aux patients. "La seule possibilité que je vois, si on n’est pas assez attentif, c’est que l’on injecte du sérum physiologique dans un flacon vide dont on aurait déjà extrait des doses Pfizer avant", analyse Luc Duquesnel, coordinateur des centres de vaccination dans la Mayenne auprès du Parisien. "Pas d’autre solution possible" non plus selon le Dr Jean-Michel Caille L’Etienne. En d'autres termes, seul du sérum est dans ce cas récupéré lors de la deuxième étape. 

Si les autorités sanitaires sont à chaque fois restées évasives sur les circonstances dans lesquelles sont survenues ces erreurs, chaque incident a été l'occasion de procéder à quelques rappels de nature à rassurer les Français. Concernant l'exemple d'Epernay, "une analyse des causes qui ont conduit à cette erreur a été menée" dès le lendemain des faits, avait ainsi tenu à rassurer un communiqué du CHU de Reims. "Afin de sécuriser le processus de vaccination, une cadre de santé a été missionnée pour renforcer les procédures préexistantes", ajoutait le document. 

A chaque fois que cette erreur est survenue, les patients concernés ont été rapidement recontactés par le centre de vaccination ou directement par l'ARS, afin que leur soit proposé un nouveau rendez-vous. "J’ai fait un signalement d’événement indésirable à l’ARS (Agence régionale de santé, ndlr)", détaille auprès de nos confrères Cyrille Vartanian. "Et décision a été prise, en concertation avec les responsables de la vaccination au CHD (Centre hospitalier départemental à La Roche-sur-Yon), de recontacter les 200 personnes qui avaient reçu une injection l’après-midi du 10 mai."

Dans son communiqué en avril, le CHU de Reims insistait sur le fait que cette prise de contact allait au-delà d'une prise de nouveau rendez-vous. "Lors de cet appel, ils (les patients) ont eu l'occasion d'échanger avec un médecin pour répondre à leurs interrogations", était-il précisé.

Recevoir du sérum physiologique, à savoir, une simple solution saline, ne présente aucun danger pour l’organisme, le véritable risque étant que les personnes concernées puissent se penser protéger à tort. Ces dernières étant difficilement identifiables, un examen sérologique est proposé en cas de doute au groupe suspect pour vérifier ce qu'il en est de la couverture vaccinale de chacun et d’identifier ainsi les patients qui n’ont pas du tout été immunisés.